李乃适医生的科普号

要点提示 胰岛素泵中使用的胰岛素和普通胰岛素尽管名称很相像，用途及药物浓度却不同，一旦混淆使用，会直接危及患者的安危。所以，不论是患者、家属还是医生，都要格外仔细。 ■病例介绍：患者，女，13岁，1型糖尿病8年，3月前因血糖控制不佳住院治疗，改用皮下胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量36.8IU。因出院前刚刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。但两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急诊就诊，查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病酮症酸中毒”，经过初步处理后再次住院治疗。入院后立即大量静脉补充生理盐水，同时用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐渐缓解，次日晨已可进流食，复查尿酮体阴性。 检查患者所用皮下胰岛素泵，工作完全正常。经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗方面问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，5天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让患者爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵R（400IU/支）。遂将泵内残存胰岛素弃去，更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素，血糖控制平稳，很快出院。 ■病例分析：这是一个由于门诊开药时不够细致而导致的问题。胰岛素泵所使用的胰岛素均为短效胰岛素，并且是设定为笔式注射器所用的笔芯。瓶装诺和灵R与诺和灵R笔芯虽然同为基因重组的短效人胰岛素，但是它们不仅剂量不同，而且浓度也不同，诺和灵R笔芯的浓度要高许多。这样，即便是泵入同样剂量的瓶装诺和灵R，全天由胰岛素泵泵入的胰岛素量也较原先下降了50％以上，血糖控制自然不可能满意。 胰岛素泵的发明，对1型糖尿病患者是个福音，但同时也是一把双刃剑。由于胰岛素绝对不足，1型糖尿病患者的血糖波动非常大，用胰岛素泵以后会将血糖波动控制在可以接受的范围之内。但是，胰岛素泵毕竟是一种较为复杂的仪器，一旦出问题就常常使胰岛素的供应中断，对1型糖尿病患者来说就很容易加大酮症酸中毒的风险。 对于患者来说，使用胰岛素泵一定要十分细致，如果有不太理解的地方不要想当然，尽量多咨询医生。就拿该患者的爷爷来说，他去医院开药时说不清所用的是何种胰岛素，也未带外包装，最终所造成的后果就是“差之毫厘，谬以千里”了。对于医生来说细致的习惯就更加重要了。如果在住院期间强调了胰岛素泵使用胰岛素的特殊性，如果门诊的医生坚持在确认了治疗方案后再开药，那么，该患者也许就不会出现这一次酮症酸中毒了。当然，如果出现了问题，一定要细致地询问病史，找出根本原因，才能避免同样的错误再发生。（北京协和医院内分泌科主治医师李乃适 原载于健康报2006-2-15）东方糖尿病网.|g }~P:|:f8`|

从肝、肾代谢，因此如果肝肾功能不全，则会有中毒的危险。 因此，胰岛素作为一种特殊的药物，在糖尿病的治疗中是不可替代的，特别是在口服降糖药效果不佳时，都会用胰岛素来解决问题。实际上，因为急症或其它特殊

目前社会上很多人，包括一部分糖尿病患者都认为，打胰岛素就像抽大烟一样，一旦用上，就如附骨之蛆，挥之不去，因此将其视为洪水猛兽。然而从科学的角度说，这种说法是完全错误的。 胰岛素是什么？胰岛素是和人体胰腺倍他细胞分泌的一种蛋白质类的生理物质，在糖代谢中发挥着巨大的作用，它是人体自身分泌的，和白蛋白、丙种球蛋白一样对人是不可或缺的。 而糖尿病是什么？简单说来，糖尿病本身就是一种因胰岛素绝对缺乏或相对缺乏造成的疾病。所谓绝对缺乏是指胰腺倍他细胞被破坏造成胰岛素不能被生产出来；相对缺乏是指胰岛素虽然数量不缺，但作用却不能被完全发挥出来，造成和胰岛素缺乏相同的效果。因为胰岛素的作用是降血糖，所以胰岛素缺乏就造成血糖升高，也就造成了糖尿病。因此用胰岛素治疗糖尿病，事实上是一种最为直接的治疗手段；而且因为胰岛素是人体自身分泌的物质，所以从理论上来讲，副作用也应该最小。 口服降糖药到底是怎么回事呢？像达美康、优降糖（包括消渴丸）、美吡达一类的药或诺和龙、唐力一类的药，是像挤牙膏一样地刺激倍他细胞多分泌胰岛素；二甲双胍一类或文迪雅一类，简单说来主要作用是增加胰岛素的敏感性，也就是增加胰岛素的工作效率；另一类拜唐苹和倍欣，是使食物吸收时淀粉转化为葡萄糖的速度减慢，导致人体胰岛素能够承受血糖升高的速度，从而将血糖控制在正常范围内。因此，所有口服降糖药实际上或多或少都是围绕胰岛素这个环节进行的。但是，这些药物和胰岛素比起来，就不是人体自身分泌的物质，都必须

子干的活现在要一百个胰岛素分子才能完成，超出了“工厂”的生产能力，于是胰岛素也不够用了。所以，对于糖尿病患者，补充胰岛素是一种最直接有效的治疗方法。有几种情况下还是必须使用的，一种是患1型糖尿病；一种是口服降糖药不能有效控制血糖时；一种是已经出现了严重慢性并发症，用胰岛素会比用口服药对病情更为有益。另外，如果出现需要手术、较大外伤及严重感染等情况，也必须用胰岛素治疗。当伤口愈合、感染痊愈以后，患者仍可以重新选择口服降糖药。 医生提醒：胰岛素可以说是控制血糖的最有力武器，和“成瘾性”毫无关系。使用胰岛素不应有任何思想负担。 6 患者误区 打胰岛素后可以不用控制饮食了。（×） 医学解释：原先使用口服降糖药血糖控制不佳的患者，改用胰岛素后血糖常常得到明显改善。于是部分患者从此不再控制饮食，认为放松一些没关系。这种做法是完全错误的。胰岛素降血糖的机理是将血糖运送到组织中利用或者以糖原或脂肪的形式储存起来，这样，如果吃得多了，储存的也就相应增加，于是体重随之逐渐增加；体重增加了，所需的胰岛素也相应增加，所用的胰岛素就不得不加量，于是进入恶性循环。 医生提醒：饮食控制在糖尿病治疗中具有不可替代的地位。无论采取何种治疗，饮食控制都是时刻不能放松的治疗原则。 北京协和医院内分泌科李乃适

1 患者误区 无任何症状则不可能患糖尿病。（×）医学解释：在我国，2型糖尿病患者占绝大多数。而2型糖尿病起病隐匿，常常没有典型的多尿、多饮、多食、体重减轻的症状，甚至可以完全没有症状。很多女性糖尿病患者可以仅仅以外阴瘙痒为首发症状，在妇科就诊时查出血糖升高；而不少男性则以勃起功能障碍为首发症状。所以，糖尿病常常来得悄无声息，不可大意。 医生提醒：对于2型糖尿病的高危人群（有糖尿病家族史者、曾患妊娠糖尿病者、体形肥胖者等），应该每年至少检测血糖一次。 2 患者误区 ××医院、××药可以根治糖尿病！（×）医学解释：糖尿病主要分1型与2型糖尿病：1型是胰岛细胞受破坏导致胰岛素绝对缺乏；2型是胰岛素抵抗导致胰岛素相对缺乏。1型糖尿病的根治办法是通过促使胰岛细胞再生或胰岛细胞移植进行，目前的方法尚未成熟，均未达到可以大规模应用的程度，而且移植必然涉及排异问题，必须权衡抗排异药对患者的长期影响。而2型糖尿病的发病机制非常复杂，迄今尚未能清楚阐明，更谈不上根治了。 医生提醒：不少广告宣称“根治糖尿病”，不是利用患者想治愈糖尿病的心理发财又是什么呢？ 3 患者误区 不吃主食等于饮食控制。（×）医学解释：饮食的一大目的是为了供给我们维持身体活动所需要的能量，因此，三大营养素——脂肪、碳水化合物和蛋白质均不可或缺，而根据中国人的膳食习惯及特点，一般来说碳水化合物的比例应达到55％～60％，所以不吃主食只会使三大营养素比例失调，对身体产生不利的影响。 医生提醒：对于糖尿病患者，严格控制饮食是非常重要的，但不是简单等于不吃主食。建议每位糖尿病患者都到营养科门诊咨询个体化饮食方案。 4 患者误区 西药治疗糖尿病副作用大，尤其对肝肾功能影响大。（×）医学解释：治疗糖尿病的药物共分为磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类和非磺脲类胰岛素促分泌剂五大类，均经过严格的临床Ⅰ至Ⅲ期试验才推广使用，毒副作用都研究得十分清楚。在什么时候能用，什么时候禁用，药品说明书上均有详细说明。所有这几类已上市的药物，都没有明确的肝肾毒性，但高血糖本身会导致肝肾功能的逐渐下降。所以，病程长的糖尿病患者不可避免地出现肝肾功能下降，加上高血糖的影响，则药品在体内的蓄积可能会超过中毒剂量。 医生提醒：很多抗糖尿病“药物”都吹嘘自己没有肝肾功能损害的副作用，实际上治疗需要个体化用药。 5 患者误区 胰岛素一旦用上就不能停用了。（×）医学解释：糖尿病患者主要是胰岛素不够用了。1型糖尿病是因为制造胰岛素的“工厂”被破坏了；2型糖尿病是胰岛素效率严重下降，原先一个胰岛素分（待续）本文系李乃适医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

美国学者不久前的一项研究发现，美国糖尿病患者从1994年的2500万增至2007年的3600万，而从2001年到2007年短短6年间总体药物治疗费用则翻了近一番。患者平均用药种数从1994年的1.14种增至2007年的1.63种。单药治疗比例从1994年的82％降至2007年的47％。 1994年胰岛素的使用率是38％，2000年时降到了最低点（仅25％），到2007年时反弹至28％；磺脲类使用率下降比较明显，从1994年的 67％降到了2007年的34％。 到2007年，双胍类（占54％）和格列酮类（噻唑啉二酮类）成为主要治疗药物。研究者认为，正是格列酮类、新型胰岛素、磷酸西他列汀及依泽那太的广泛使用增加了每个处方的费用（2001年56美元 vs2007年76美元）和总体药物开支（2001年 67亿美元 vs2007年125亿美元）。最终得出的结论是，随着糖尿病人口不断增加，联合治疗及药物费用也日益增加，而昂贵的治疗费用是否能带来更佳的疗效却很值得反思。 点 评 当人类社会进入信息时代，当快餐成为现代生活的一种文化，当汽车成为工作效率的一种保证，当网络成为日常外出的一种替代……糖尿病，作为一种“文明病”，也在不知不觉中逐年增加。我们现在只能想象原始社会的生活：当人们在捕杀小动物作为食物时，还要警惕大动物的“黄雀在后”；哪怕一顿吃饱也绝非易事；跑步则是必需的谋生技能。当我们的祖先历尽艰辛得到足以果腹的油、盐、糖时，能够最大限度储存能量的人就有着生存下来的最大可能。因此，我们的基因是适应于原始社会日常生活的，而人类社会的进展速度远远超过了物竞天择的速度。于是渴望更多地摄入精制食品的基因在这个获得食物甚至可以仅靠鼠标点击的时代造就了一个又一个胖子，当这一趋势发展到一定程度时，糖尿病就静悄悄地产生，静悄悄地“腌制” 着一个又一个器官。 当然，我们不可能也不应该回归原始社会，但我们可以借鉴原始社会的特点来制订我们的治疗方案。“多学点儿，少吃点儿，勤动点儿，放松点儿”，这些手段如果用在糖尿病发生以前，就是“悬崖勒马”；如果已经走上了糖尿病的道路，那么这些也是“亡羊补牢”，能在一定程度上阻止糖尿病并发症的出现；而如果并发症已经出现，我们的办法也就很有限了。 美国同行的研究表明，糖尿病的治疗负担正在逐渐增加，但其治疗效果是否也同比好转则是未知数。从“省钱”的角度看，我国学者早先的研究似乎更实用。上世纪80年代，潘孝仁、李光伟等学者对IGT患者进行生活方式干预，最终所得结论是生活方式的改变可以延缓糖尿病的发生，开国际上类似研究之先河。20年后，李光伟教授等进行了后续研究，发现生活方式干预在20年后对病人仍然有效。因此，上医医未病，生活方式的干预确实可称为“无本万利”。唯有重视预防，才有可能使我国的糖尿病大军逐渐缩小规模，在投入上也能达到卫生经济学所要求的最低标准。北京协和医院内分泌科 李乃适网络编辑： 来源： 健康报 发布日期：2009-01-09

来源：健康报网作者：李乃适 连小兰 甲状腺位于人体颈部气管的前方，犹如一只蝴蝶附着在气管上，并以优雅的姿态将它的双翅覆盖住气管两侧，形成甲状腺的左右两叶。而甲状腺结节就仿佛这蝴蝶上的瑕疵，可以位于甲状腺的任何部分，或大或小，构成了不和谐的音符，影响着人们的心境。但世间万物难臻完美，故白璧微瑕自当可恕。 据流行病学调查资料，人群中甲状腺结节的发病率达4％～7％，而根据尸检的结果，50岁以上者甲状腺结节发生率达到50％，80岁以上者就更多，体现了甲状腺结节也与时俱增。 甲状腺结节中恶性肿瘤发生率不到1％ 要了解甲状腺结节，首先要了解甲状腺。甲状腺的功能是生产甲状腺激素并且保证一定的库存，而甲状腺激素则可保证人体的代谢正常进行。当甲状腺激素生产过剩时，人体代谢加快，于是呼吸、心跳加速，大汗淋漓，称为甲亢；反之，当供应不足时，人体代谢减慢，于是怕冷、嗜睡、皮肤粗糙，称为甲低或甲减。因此这只“蝴蝶”不仅外表优雅，其作用也不可小觑。 而对于甲状腺结节来说，我们关心的就是这“瑕疵”的性质：倘若是白璧微瑕，我们大可不必灭之而后快，要理解完美是相对的；但倘若这“瑕疵”是恶性肿瘤，则我们将不惜“玉石俱焚”，请外科大夫出山，运斤成风，切除甲状腺，丢卒保车了。当然，所幸的是，甲状腺结节中恶性肿瘤发生率不到1％，因此，对于各种“瑕疵”的鉴别至关重要。而不幸的是，没有一种手段能够百分之百地鉴别它是良性还是恶性的，这就使我们不得不综合各种检查来进行判断了。 是否手术需经过时间观察首先我们可以较为方便地检查甲状腺结节是单发还是多发的，现代化的超声对此是绰绰有余了。以往认为，多发者多是良性，而单发者则需要更加警惕。然而现在的观点认为必须将二者相提并论，不可因结节多发而掉以轻心。只要是超过1厘米的结节，就必须引起重视，采取进一步措施。 检查结节的功能也是非常重要的项目。一方面，抽血查甲状腺激素是判断甲状腺功能的量化指标，而一些情况下核素显像也对判断功能有很大价值。如果是一个单发的热结节，则恶性的可能性会非常小；如果是一个冷结节，尽管它只有大约20％的恶性可能，然而一旦超声提示低回声、微小钙化或边缘不规则等任何恶性的蛛丝马迹时，则常常需要进行穿刺检查或干脆采取“宁可错杀一千，不可漏杀一个”的政策了。很多情况下，检查结果会提示我们甲状腺结节是多发的，大小是不太规律的，功能是正常的，处理是非常犹豫的。所谓“瑕不掩瑜”，没有足够根据就要将这美丽的“蝴蝶”肢解，是一件多么煞风景的事啊。这时，我们常常需要时间来观察：在两三个月后用超声继续检查结节的状况，如有明显增大，“格杀勿论”。 在许多犹豫不决的时刻，我们还有一个杀手锏：细针穿刺。现代技术已经使B超引导下的细针穿刺成为非常成熟的技术，取出的病理结果将决定结节的性质和“蝴蝶”的命运。然而，尽管病理的技术已经相当成熟，但仍然有少量的结节良恶性无法鉴别。因此，对每一个困扰于甲状腺结节的人来说，与医生密切配合非常重要。北京协和医院内分泌科 李乃适 连小兰

胰岛素瘤从发现到准确无误地手术切除，经历了无数医务工作者近百年的艰苦努力和不倦探索。为此，无数内分泌科、胰腺外科、放射科、超声科医生为此呕心沥血，一次又一次把胰岛素瘤的诊断和治疗变得更加精确、彻底、安全。 北京协和医院内分泌科 李乃适破解奇怪病症 胰岛素瘤可致血糖低 有这么一种奇怪的病，当患者发病时会出现各种各样奇怪的症状：有莫名其妙大哭、大笑的，有满口脏话骂人的，有毫无缘由打人的，有喋喋不休的，有呆若木鸡的……他们当中甚至有人被当做精神病送到精神病院去就诊。然而这些患者都有个共同特征：吃了饭很快就会恢复正常，对刚才干了什么毫不知情。如果在发作时测一下血糖，就会发现其远远低于正常水平。这就是他们发生精神症状的原因所在——低血糖导致大脑没有糖可以用了。 那么，为什么他们会发生低血糖呢？这是因为胰岛素瘤在作祟。正常胰腺中有许许多多散在分布的一团团岛状特殊组织，称为胰岛。胰岛中称为贝他细胞的一类细胞是专门用来生产胰岛素的，而胰岛素用来降血糖，并把糖运送到全身各处储存起来，同时接受血糖的调节。可是，如果胰岛中贝他细胞成了肿瘤，也就是胰岛素瘤，它们就不再接受调节，于是胰岛素就会大量生产出来，血糖就不断下降，如果不能及时吃饭，血糖就会持续下降，患者就会出现一系列症状，开始是心慌、手抖、饥饿、出冷汗，严重时出现精神症状，再严重时可发生昏迷。于是，患者必须经常加餐，食量惊人，而一旦跟不上就会发病。解决这类患者的办法，唯有找到肿瘤并彻底切除。 但是，从发现胰岛素瘤，到外科大夫准确无误地将手术刀直指肿瘤并完整切除，这个过程中包含着数代医务工作者的艰苦努力和不倦探索。每一次胰岛素瘤的手术，都需要多科合作，而这一点在北京协和医院从建院开始就是一个最大特点，第一例与胰岛素使用无关的低血糖症报告、第一例成功治愈的胰岛素瘤患者、率先建立的胰岛素放射免疫测定法、首例胰腺灌注成像技术定位诊断胰岛素瘤，在中国胰岛素瘤研究方面的许许多多“第一次”都是在北京协和医院完成的。70年前首例手术 已与国际同步 1921年，加拿大年轻学者班廷和贝斯特作出了轰动世界的发现：胰岛素诞生了！次年1月，胰岛素用于临床，几乎是在立竿见影地拯救生命。然而，胰岛素这一新事物的出现使得它的使用往往经验不足，常常会发生使用过量的问题。1924年，哈里斯在《美国医学会杂志》上发表论文，有一些患者从来没有注射胰岛素，但是他们却也经常出现心慌、大汗、手抖、极度饥饿，和糖尿病患者注射胰岛素过量时产生的症状一模一样，一测血糖也是低于正常的，一吃饭这些症状就缓解了。由此，他提出这种症状是由体内产生过量胰岛素所导致的，这在当时是一个重要假说。 而初创的北京协和医院也迅速发现了同样的病例。 1925年，由刘士豪和张孝骞合著的《与胰岛素使用无关的低血糖症1例报告》，对这类病例的认识水平已经达到当时的国际一流水平。然而，尽管可以通过理论对疾病产生更为深刻的理解，但这只是第一步。如何让病人康复才是终极目的。国际上第一例证实为胰岛素瘤的患者发现于1927年。但直到1929年，霍兰特等终于完成了第一例在手术前就明确诊断胰岛素瘤的病例，经过对胰腺肿瘤实施切除手术，患者奇迹般地恢复了健康。 远隔重洋的北京协和医院一直在关注这一领域的进展。在1934年冬天，年轻的朱宪彝大夫（后来成为中国内分泌学另一奠基人，天津医学院院长）在门诊看到了一位因阵发性意识不清伴痉挛的矿工。当时他因为发病频繁丧失了工作能力，必须通过经常加餐来预防发病。朱大夫立即意识到可能是这种胰岛素瘤，遂让患者住院治疗。当时已经成为内科副教授的刘士豪大夫对患者进行了仔细检查。在当时影像学手段匮乏的情况下，刘士豪等排除了其他导致低血糖的可能性，诊断为胰岛素瘤。之后，由外科主任娄克斯进行手术，手术后患者血糖迅速升高，数天后回落至正常范围内，至4个月后血糖仍然正常，患者彻底恢复健康，重新开始工作。这一病例发表于1935年美国《临床研究杂志》，详细阐述了对这一病例的诊治过程，其意义不仅在于这是我国的第一位成功治愈的胰岛素瘤患者，达到了国际同期先进水平。 科学技术的发展不断推动着胰岛素瘤的诊治。1960年，美国耶洛博士创建了放射免疫测定法，而刘士豪教授获知这一消息后立即意识到了这一方法已经使激素测定成为可能。于是，北京协和医院内分泌科全力以赴，联合核医学科等科室，在1963年在国内率先建立了胰岛素的放射免疫测定法，从此使胰岛素瘤的定性诊断水平得到了大幅度的提高。血糖低，而血胰岛素水平高，胰岛素已经不受人体自身调节，则胰岛素瘤的定性诊断已经明确。确定病变位置 手术有的放矢 对胰岛素瘤有了明确诊断，下一步就是定位诊断，也就是说需要寻找肿瘤的位置究竟在哪里。因为只有找到位置，手术才能有的放矢，病人才能恢复正常生活。 然而，定位诊断从来就是一个难题。在娄克斯进行我国第一例胰岛素瘤切除的时代，实际上根本没有定位诊断的手段。令人十分感慨的一个事实是，胰岛素瘤最可靠的定位需要依赖“外科大夫的手”。在B超、CT、磁共振一一兴起以后，影像学为各种肿瘤的发现提供了强有力的武器，但是，对于胰岛素瘤来说，却不能说是非常满意。因为胰岛素瘤“人小鬼大”，体积很小，功能强大，检查出的机会却非常有限。一直到上世纪末，所有无创性影像学检查的敏感性均在50%上下徘徊。在超声内镜技术出现以后，胰岛素瘤的定位诊断敏感性达到了80%左右。然而遗憾的是由于解剖关系所限，一部分胰岛素瘤仍然不能通过超声内镜所解决。 2003年4月，一名反复发作低血糖昏迷的女病人来到北京协和医院。患者在外院已经做了详细的影像学检查，未能发现肿瘤，但低血糖发作越来越严重，动辄昏迷，生命危在旦夕。所幸的是，这时北京协和医院放射科已经开展了灌注成像技术。经过各种参数的分析，一个直径约0.8cm的肿瘤在胰尾处被找到。这一定位使外科得以迅速、准确地进行手术，顺利找到肿瘤。随着肿瘤切除后血糖的上升，患者的伤口被一层一层娴熟地缝合，手术宣告成功。术后患者再也没有出现低血糖，在伤口基本痊愈后满意出院。这是国内胰腺灌注成像技术定位诊断胰岛素瘤并成功手术的第一例。 如今，在北京协和医院，胰岛素瘤患者只需要先通过低血糖发作时的血清胰岛素检测进行定性诊断，再通过无创的胰腺灌注CT进行定位诊断，绝大多数患者可以通过微创的腹腔镜手术彻底切除肿瘤，恢复正常生活。（载于健康报2008-12-24）